[붙임 1]

■ 주택임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무 처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제8호 서식]
주택임대차분쟁조정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
사건번호 20 년 조정 제 호	접수일	처리기간 60일 이내 (30일 연장가능)
신 청 인	성명		생년월일 (법인번호)
주소	(전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
송달 장소
대표자 또는 대리인	성명		생년월일 (법인번호)
주소	(전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
피신청인	성명		생년월일 (법인번호)
주소	(전화번호: ) (휴대전화번호: )
신청의 취지 (신청금액)	(산정근거)
신청의 이유 (분쟁의 내용)	(필요시 뒤쪽이나 별지를 사용할 수 있습니다)
증거서류 또는 증거물
「주택임대차보호법」 제21조제1항, 같은 법 시행령 제30조제1항에 따라 위와 같이 조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대한법률구조공단 지부 주택임대차분쟁조정위원회 귀중
접 수 처 리	산정수수료	(인)	결 재					담당 심사관 지정
수 납	(인)
면 제	(대상자) (인)
보정권고
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

※ 조정신청을 하는 경우 「주택임대차보호법 시행령」 제33조에 따라 아래 표에서 정하는 수수료를 내야 합니다.

조정목적의 값	수수료
1억원 미만	10,000원
1억원 이상 3억원 미만	20,000원
3억원 이상 5억원 미만	30,000원
5억원 이상 10억원 미만	50,000원
10억원 이상	100,000원
※ 조정목적의 값을 산정할 수 없는 경우 신청인이 내야 하는 수수료는 1만원으로 합니다. ※ 조정목적의 값은 「민사소송 등 인지법」에 따른 소송목적의 값에 관한 산정방식을 준용 합니다.

※ 신청인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 수수료를 면제할 수 있습니다.

1. 법 제8조에 따라 우선변제를 받을 수 있는 임차인

2. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자

3. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 독립유공자 또는 그 유족(선순위자 1명만 해당된다. 이하 이 조에서 같다)

4. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 국가유공자 또는 그 유족

5. 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조에 따라 등록된 고엽제후유증환자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증 2세환자

6. 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제5조에 따라 등록된 참전유공자

7. 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」 제7조에 따라 등록 결정된 5ㆍ18민주유공자 또는 그 유족

8. 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 특수임무유공자 또는 그 유족

9. 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따라 인정된 의상자 또는 의사자유족

10. 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 지원대상자

11. 「국민기초생활보장법」에 따라 보건복지부장관이 고시하는 기준 중위소득 125%인 국민 또는 국내 거주 외국인

공지사항

이 사건의 처리 결과에 대한 만족도 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호 또는 휴대전화번호로 전화조사를 할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

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20   년    월   일 의뢰자 성명            (서명 또는 인) / 만14세미만자 법정대리인           (서명 또는 인)

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20   년    월   일 의뢰자 성명          (서명 또는 인) / 만14세미만자 법정대리인             (서명 또는 인)